أكد النائب محمد أبو العينين رئيس اللجنة المشتركة من لجنتى الصناعة والطاقة والصحة والبيئة  في عرضه للتقرير على حرص اللجنة على أن تمارس عملها بمنتهى الحيدة والشفافية والموضوعية والعلمية، مشيرا الى أن هدفها الأول هو حماية صحة وسلامة المواطن وكشف أي قصور أو أخطاء أو إهمال ومساءلة المسئول عنه، وتحديد كيفية علاجه. وأضاف أن اللجنة التزمت منذ البداية بأن تدعو جميع وسائل الإعلام المرئية والمقروءة إلى جميع اجتماعاتها وزيارتها إلى شركة هايديلينا حتى تكون كل الحقائق معروضة أمام الرأي العام بمنتهى الشفافية والعلانية. كما طلبت اللجنة من الجهاز المركزي للمحاسبات بما له من اختصاص رقابي أن يفحص جميع مراحل المناقصة من الناحية القانونية والمالية والإدارية وأن يوافي اللجنة بتقرير وافي عن ذلك، وقد أعد الجهاز بالفعل تقريرًا أقرت وزارة الصحة بالعديد من المخالفات التي رصدها الجهاز.

دراسة شاملة

أكد رئيس اللجنة المشتركة على حرص اللجنة على دراسة القضية من كافة جوانبها:

الصحية والعلمية:فدعت أساتذة الجامعات ومدير المعامل المركزية بالقوات المسلحة والخبراء والمتخصصين والمركز القومي لنقل الدم بوزارة الصحة ومديرو بعض بنوك الدم العامة والخاصة للاستماع إلى آرائهم في هذا المجال.

القانونية والمالية والإدارية:حيث كلفت الجهاز المركزي للمحاسبات بإعداد تقرير عن هذا الجانب.

الصناعية والمواصفات القياسية:حيث دعت اللجنة السادة المسئولين بوزارة الصناعة ممثلة في هيئة المواصفات والجودة، ووزارة الصحة ممثلة فى الهيئة القومية للرقابة والبحوث الدوائية، لتقييم المواصفات القياسية المصرية لأكياس الدم ومدى مطابقتها للمواصفات العالمية.

المسئولية السياسية

أوضح أبو العينين أن اللجنة عقدت 5 اجتماعات مطولة حضرها الخبراء والمتخصصين والجهات المعنية وقامت بزيارة ميدانية إلى مصنع هايديلينا، وانتهت من ذلك إلى إعداد تقرير يتناول المسئولية السياسية فقط لوزارة الصحة والسكان دون التعرض للجانب الجنائي والمتعلق بتبرأة أو إدانة شركة هايديلينا كشركة قطاع خاص والذي يتولاه القضاء المصري.

نتائج الفحص الفني

كشف التقرير عن أن إجمالي أكياس الدم من انتاج هايديلينا التي تم توزيعها على المستشفيات بلغت 39 ألف كيس، مشيرًا إلى أن أولى الشكاوى التي جاءت من استخدام هذه الأكياس كانت من مستشفى منشية البكري ومستشفى فاقوس العام، وأن وزير الصحة قرر إرسال عينات من القرب الموردة إلى المركز القومي لنقل الدم بالعجوزة لبيان مدى صلاحيتها، حيث انتهى المركز إلى العيوب التالية:

1- وجود فروق بين العينات المقدمة ضمن المظاريف الفنية والتوريدات الجديدة التي قدمتها الشركة.

2- وجود تراب على الأكياس الشفافة داخل الغلاف المعدني

3- حجم الأكياس كبير جدًا بحيث لا يسمح بالتقدير الصحيح للكمية التي يجب سحبها من المتبرع وعدم تناسب كمية مانع التجلط مع كمية الدم طبقًا للنسب العالمية.

4- البلاستيك المصنوع منه الكيس ضعيف وهش.

5- وجود ثقوب صغيرة في بعض الأكياس لا ترى بالعين المجردة تؤدي لتسرب الدم خارج الكيس

6- سـن الإبرة غليظ جدًا وغير حاد وغطاء الإبرة عند إعادة الغلق غير محكــم

7- لون مانع التجلط غير موحد من كيس إلى آخر.

8- عدم ثبات الملصق بعد خروجه من السنتر فيوج

9- وجود عفن بأحد الأكياس داخل سائل مانع التجلط رغم تخزينه داخل ثلاجة وفي درجة الحرارة المناسبة

10-اللي قصير جدا وعدم مرونة جداره مما يؤدي إلى صعوبة تفريغ الدم.

كما أوصت اللجنة الفنية التي شكلتها وزارة الصحة بعدم استخدام هذه القرب أو تداولها نتيجة العيوب الجسيمة فيها، والتي شملت ما يلي:

وجود عفن ونمو فطريات، وانبعاث رائحة في بعض القرب.

كبر حجم القربة وقصـر اللـي.

سمـك سن الإبرة وغطاء الإبرة مصنوع من مادة قابلة للاختراق.

رداءة الاستيكر الموجود على القرب وسهولة إزالة الأرقام الموجودة على اللي.

وجود تسريب في السائل المانع للتجلط.

كما كشفت نتائج الفحص التي قامت بها جامعات القاهرة وأسيوط والمنصورة والزقازيق وطنطا إلى وجود العيوب التالية بالأكياس:

حجم الأكياس كبير جدًا مما يؤدي لتمزيق القربة داخل جهاز الطرد المركزي.

بعض الأكياس يتسرب منها محلول مانع التجلط خارج القربة وأكياس أخرى مصابة بالعفن مع وجود رائحة.

أحد اللوطات وجدت به شوائب سوداء ونمو فطريات.

أن الإبرة سميكة، وغطائها لا يمكن إعادته مرة أخرى مما يعرض الدم للتلوث.

بطاقة البيانات غير كافية لكتابة بيانات المتبرع مما يؤدي لاختلاط الأسماء.

الأرقام المكتوبة على "اللـي" كان من السهل محوها.

لا توجد خطورة على المتبرع من استخدام الأكياس لأن الدم يسير من المتبرع إلى الكيس وليس العكس.

النتائج النهائية

أوضح أبو العينين أن اللجنة في إطار ممارسة اختصاصها للرقابة السياسية انتهت إلى النتائج التالية فيما يتعلق بالمسئولية السياسية:

1- توصلت اللجنة من خلال ما أعلنه السيد الدكتور وزير الصحة والسكان وما أجمع عليه الأطباء والمتخصصون ومديرو مراكز الدم وممثل القوات المسلحة وأساتذة الجامعات من أن الدم في مصر آمن وأنه لم تسجل وزارة الصحة أية حالة مرضية حادة أو إصابة بالسرطان أو الفشل الكلوي نتيجة تداول هذه الأكياس والذي تم كما أشار الوزير خلال فترة محدودة بدأت في 21/5/2006 وحتى 12/7/2006 .

2- أن أغلب العيوب التي وردت في معظم التقارير أغلبها عيوب تصنيع وتعقيم، مثل أن الإبرة سميكة وأن حجم الأكياس كبير وأن اللي قصير، وضعف قوة جدار الكيس مما يؤدي إلى سهولة تمزقه وبالتالي تسرب سائل منع التجلط أو الدم للخارج، وأن غطاء الإبرة لا يمكن إعادة تثبيته مما يزيد من احتمالات إصابة العاملين بوخز الإبرة، كما أن كبر حجم القربة يؤدي إلى تمزقها أثناء وضعها في جهاز الطرد المركزي وهو ما يؤدي إلى فقد دم المتبرع. وهذه العيوب يمكن تصحيحها في عملية الصناعة والتعقيم بما يحافظ على صناعة مصرية في قطاع استراتيجي.

3- لم يثبت أن الشركة الموردة تلقت أية أموال من وزارة الصحة والسكانوقد ورد للجنة من الوحدة الحسابية بوزارة الصحة وما أكده ممثل الجهاز المركزي للمحاسبات ما يفيد بأن الشركة لم تتلقى أية أموال مقابل أكياس الدم التي وردتها.

4- أنه نتيجة ما كشفت عنه مناقشات اللجنة المشتركة من عدم وجود مواصفات فنية دقيقة لدى وزارة الصحة لشراء أكياس الدم وما يمثله ذلك من خطورة ،  فقد اجتمعت وزارة الصحة مع وزارة الصناعة ووضعتا مواصفات دقيقة جدا للمنتجات المحلية والمستوردة.

أكد رئيس اللجنة المشتركة على أن ما سبق، لا ينفي مسئولية وزارتى الصحة والسكان، والصناعة، وشركة هايديلينا عن الأخطاء التي شابت أعمال هذه المناقصة وهو الأمر الذي يستوجب المساءلة، وحدد التقرير مسئولية الجهات الثلاث على النحو التالي:

أولاً: مسئولية وزارة الصحة والسكان:

عدم وضع مواصفات فنية دقيقة ومفصلة للمناقصة:

ثبت للجنة من اطلاعها على المواصفات الخاصة بالمناقصة ومما قاله السيد الدكتور وزير الصحة ، أن المواصفات الخاصة بهذه المناقصة كانت غير دقيقة وغير مفصلة ولم تراعي المواصفات القياسية المصرية وهو ما يعد مخالفة صريحة لأحكام المادة 3 من اللائحة التنفيذية لقانون المزايدات والمناقصات، والذي ينص على أن يكون الطرح على أساس مواصفات فنية ودقيقة ومفصلة يتم وضعها بمعرفة لجنة فنية ذات خبرة بالأصناف أو الأعمال المطلوبة وتراعي المواصفات القياسية المصرية وغيرها من المواصفات التي تصدرها أو تعتمدها الجهات الفنية المختصة.

هذه المواصفات غير الدقيقة وضعتها اللجنة الفنية العليا للدم والمشكلة بقرار الأستاذ الدكتور وزير الصحة والسكان رقم 279 لسنة 1997، والتي تضم عددًا من كبار المتخصصين في هذا المجال، ولا ينفي ذلك حقيقة أن الأستاذ الدكتور حاتم الجبلي وزير الصحة والسكان لم يتول مسئولية وزارة الصحة إلا في بداية عام 2006، وبالتالي لابد من مساءلة قيادات الوزارة المسئولة آنذاك وأعضاء اللجنة الفنية عن عدم وضع مواصفات فنية دقيقة خلال هذه الفترة.

قبول العطاء المقدم من شركة هايديلينا من الناحية الفنية وترسية المناقصة عليها رغم عدم تقدمها بسابقة أعمال عن توريد قرب جمع الدم بأنواعها المختلفة:

وهذه مسئولية مشتركة بين الوزارة وشركة هايديلينا تشير إلى مخالفة شروط المناقصة من اللجنة الفنية بوزارة الصحة والتي قبلت العطاء رغم عدم وجود سابقة أعمال ولم تدون ذلك في محضرها أو تتحفظ عليه.

ومع الاعتراف بأن منتج الشركة ينتج لأول مرة في مصر، فقد كان هناك بدائل لشرط سابقة الأعمال، وهو أن تكون هناك دراسات إكلينيكية، في المستشفيات على سلامة الأكياس. إلا أن المناقصة لم تتضمن أية بدائل، كما أن هذه الأكياس لم تجري عليها أية دراسات إكلينيكية، وكان من واجب وزارة الصحة والسكان أن تجري دراسة إكلينيكية محدودة على هذا المنتج الذي يخضع للتسجيل لأول مرة حتى يتم حصر المشاكل التي قد تصاحب استخدامه، وهو ما لم يحدث. مما يتطلب مساءلة الجهة التي قامت بتسجيل المنتج في الوزارة دون إجراء هذه الدراسة عليه.

عدم وجود سجل لقيد العينات الواردة مع العطاءات المقدمة بالمناقصة، الأمر الذي أدى إلى عدم إحكام الرقابة عليها

وهو ما يعد مخالفة لأحكام اللائحة التنفيذية للقانون رقم 89 لسنة 1998 الخاص بالمزايدات والمناقصات، كما أنه يؤدي إلى عدم إحكام الرقابة على العينات المقدمة بالمناقصة وعدم ضمان المحافظة عليها لعدم استبدالها، مما يترتب عليه عدم التحقق من مطابقة القرب الموردة للعينات التي تم الترسية عليها، وهو ما يستوجب مساءلة إدارة المشتريات بوزارة الصحة والسكان والجهات المختصة الأخرى عن هذا التقصير.

مسئولية الهيئة القومية للرقابة والبحوث الدوائية عن إصدار شهادات صلاحية لقرب الدم من إنتاج شركة هايديلينا والتصريح بالإفراج عن منتجات مصانعها رغم وجود بعض العيوب في الصناعة والتعقيم والتي سجلتها تقارير الجامعات والمركز القومي لنقل الدم واللجنة الفنية بوزارة الصحة والتي أوصت بعدم استخدامها أو تداولها.

قيام لجان الفحص والاستلام بالوزارة بقبول قرب الدم الموردة من شركة هايديلينا للصناعات الطبية المتطورة بمبالغ إجماليها 469 ألف جنيه على الرغم من مخالفتها الشروط والمواصفات التي تم الترسية على أساسها والعينة المقدمة منها. بالمخالفة لأحكام اللائحة التنفيذية للقانون رقم 89 لسنة 1998 الخاص بالمناقصات والمزايدات.

مساءلة مديرة المركز القومي لنقل الدم بصفتها عضوًا في اللجنة الفنية العليا والتي قبلت عرض هايديلينا ثم عادت وقالت أنه غير صالح للاستخدامكما اتضح للجنة أن السيدة الدكتورة مديرة المركز القومي لنقل الدم والتابع لوزارة الصحة قد أرسلت خطابًا لمدير الإدارة العامة لشئون الدم ومشتقاته بوزارة الصحة بتاريخ 30/1/2006، توضح فيه أن الفحص الفني لبعض عينات قرب الدم المقدمة من شركة هايديلينا أثبت أن بعض العينات غير مطابقة للمواصفات الفنية المطلوبة وطلبت منه أن يوافيها بعينات من الدفعات التي تورد لمخازن الوزارة لتقييمها تباعًا حرصًا على مصلحة المريض وهو الأمر الذي لم يتم!! حيث تجاهلت الإدارة العامة لشئون الدم هذه الرسالة، حيث لم يتم إرسال هذه العينات إلا في 22/6/2006 أي بعد ستة أشهر كاملة، ومع ذلك لم تقوم مديرة المركز القومي لنقل الدم بإخطار وزير الصحة بذلك مما أدى إلى استلام هذه القرب. كما ينبغي مساءلة الإدارة العامة لشئون الدم عن تجاهلها لهذه الشكوى والتي قدمت قبل إصدار أمر التوريد إلى شركة هايدلينا.

ثانيًا ـ مسئولية شركة هايديلينا للصناعات الطبية المتطورة:

مسئوليـة الشركـة عن تقديـم منتجـات إلى وزارة الصحة بها عيوب صناعة والتي أوضحتها تقارير الجامعاتحيث كان من المفروض إجراء الدراسات الإكلينيكية بوزارة الصحة قبل توزيعها وهو ما لم يحدث.

عدم مطابقة الكميات الموردة من شركة هايديلينا مع العينات السابق الموافقة عليهانظرًا لأن التوريد يتم في مكان آخر عن المكان الذي يتم فيه تسليم العينات.

مسئولية الشركة عن تقديم شهادة سابقة أعمال عن منتجات أخرى غير أكياس الدم رغم اشتراط المناقصة ضرورة وجود سابقة أعمال وذلك نظرًا لحداثة الشركة في إنتاج أكياس الدم، ولم تقم الشركة بعمل دراسات إكلينيكية عن منتجها الجديد ولم تقدم نتائج لهذه الدراسات إلى الوزارة أو سابقة أعمال حتى تؤخذ في الاعتبار، ولم تقم الوزارة بالتيقن من ذلك.

ثالثًا ـ مسئولية وزارة التجارة والصناعة ممثلة في الهيئة المصرية للمواصفات والجودة :

الهيئة هي الجهة التي تصدر المواصفات القياسية العامة لجميع المنتجات ولكن وزارة الصحة هي المسئولة عن وضع المواصفات التكميلية وهي التي تطبق وتراقب تنفيذ هذه المواصفات. ولقد اجتمعت كل من وزارتي الصحة والصناعة حيث تم وضع المواصفات النهائية للمنتج المحلي والمستورد.

أوصت اللجنة في ختام تقريرها بما يلي:

ضرورة الاستفادة من المنظومة المتكاملة التي تتبعها القوات المسلحة في عملية شراء قرب الدمالخاصة بها حيث تشترط وجود سابقة أعمال ونجاح الشركة لمدة 3 سنوات سابقة وأن يتم الحصول على عينات مناسبة من الشركة تقوم القوات المسلحة بتجربتها وتشغيلها للتأكد من جودة المنتج قبل التعامل مع الشركة.

ضرورة تشجيع الصناعة الوطنية للمستلزمات الطبية ومعالجة ما بها من قصور أو أخطاءحفاظًا عليها خصوصًا في هذه المنتجات الاستراتيجية وإعطائها أولوية في مناقصات وزارة الصحة بشرط حفاظها على صحة وسلامة المواطن، وتناشد اللجنة وزارة الدفاع بما لها من مصداقية إلى إنشاء مصنع خاص بهذه القرب لتأمين احتياجات البلاد من هذا المنتج الحيوي الهام وذلك في إطار الدور الوطني الذي تقوم به القوات المسلحة.

إعادة تشغيل خط إنتاج قرب الدم بشركة هايديليناحفاظًا على الصناعة المصرية في هذا المنتج الهام مع ضمان التزامه بالمواصفات الفنية الدقيقة التي وضعتها مؤخرًا وزارتي الصحة والسكان والتجارة والصناعة